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日本ホリスティック氣幸研究所内
MBS治療室
〒150-0002
東京都渋谷区渋谷
(渋谷駅、徒歩7分、静かできれいな所です。お申込み後、お知らせ致します)
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問診票フォーム
はじめての方には問診表を記入していただいております。
問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。

ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナーシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、引きこもり、性格の改善、能力の開発、運命好転等多義にわたっています。
問診表は記入内容が多いため、 問診表フォームに書き込み送信していただくか、プリントアウト用ページより問診票をプリントアウトし、ご記入の上お持ち下さい。
※申込フォームはSSL技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。
基本事項
職種、家族構成、既往歴、職歴、生活状況など
症 状
いつ頃、何をしていて、急に徐々に、経過、治療有無、薬の服用、など
体 調
風邪、痛み、アレルギー、食欲、吐き気、胸やけ、大小便、睡眠、夢、水分、汗、目、舌、歯、鼻、耳、喉、咳、たん、呼吸、動悸、冷え、めまい、むくみ、入浴、感情、月経、更年期症状など
(注)※印 [必須入力] です。

氏  名
(注)フルネームでご入力くだいさい
ふりがな

身 長 cm
体 重 kg
血液型  型

性 別
男性
女性
紹介者


生年月日 日  婚姻
メールアドレス
(再度入力)





郵便番号 (例)123-4567
住所
TEL (例)01-2345-6789
携帯 (例)09012341234

FAX (例)01-2345-6789
勤務先TEL (例)01-2345-6789



飲食 製造 事務 営業 医療 パート アルバイト
建設 不動産 金融 官庁 専業主婦 学生
その他



(複数回答可)
立ち仕事 座り仕事 歩く仕事 考える仕事 目を使う仕事

良く使う部位はどこですか
勤務時間 あたり 時間



(複数回答可)
祖父 祖母

人 姉 人 弟 人 妹 人 子供 人 孫 人 その他
現在 人暮らし



家族で病気の方はいますか。またはいましたか。 ( はい いいえ)
「はい」と答えた方のみお答え下さい
どなたですか (例)父、義兄
(複数回答可)
脳卒中 高血圧 心疾患 糖尿病 胃腸疾患 肝臓病
アレルギー疾患 リウマチ 婦人科疾患 神経痛 腰痛
精神病 ガン(臓器名 )
その他



年前
年前
年前
年前
年前

(該当する方のみお答え下さい)
捻挫の部位 骨折の部位 手術の部位













以前 週  時間
現在 週  時間



アパート マンション 住宅
向き その他

現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい(複数回答可)
いつ頃からですか
※年号・年
日 
( 午前 午後) 時頃
何をしていてですか
急・徐徐にですか

経過はどうですか
(年月,いつ頃等)
出来事
症  状

















治療はされましたか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可)
病院 ( 注射 牽引 レントゲン)
鍼灸 整体 整骨 カイロ マッサージ
その他
良くなりましたか ( はい いいえ)

薬の服用はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみご記入下さい)


服用していかがですか
調子良い 変わらず 悪くなる
健康のため気をつけていることはありますか
運動、食事等具体的にお書き下さい



現在、風邪をひいていますか。また、よくひきますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可)
さむけ 頭痛 体の節々の痛み
くしゃみ 鼻水 咽痛 たん 口渇 口苦
さむけと発熱が交互に起こる めまい 吐き気
食欲がない 便秘 下痢 発汗 無汗
( 季節の変わり目) に多い

痛みはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@いつ頃からですか 部位
Aどういう時にですか
( 夜中 雨の前)
( 冬)
( 動くと じっとしていても)
Bどのような痛みですか
しびれ 発赤 膨脹 熱感 朝のこわばり
重い だるい シクシク ズキズキ
移動する 固定している
その他
C冷えるまたは温めるとどうなりますか
 
Dもむと ( 楽になる 悪くなる)
※該当するものがない場合は選択しないでください

アレルギーはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@いつ頃からですか 部位
Aどういう時にですか
( 夜中 雨の前)
( 冬)
( 動くと じっとしていても)
Bどのような症状ですか
くしゃみ 鼻水 目のかゆみ きしる
かゆみ 赤くなる
その他
C寒くなるまたは暖まるとどうなりますか
 
Dイライラ,食べ過ぎ,便秘について
 
※該当するものがない場合は選択しないでください

食欲はありますか
はい
いいえ
※@AB
@飲食時間は
頃 ・ 昼 頃 ・ 夜 (例)朝7:00頃
Aよく飲食(常食)するものにチェックしてください。
御飯 パン ラーメン カレーライス 丼もの
そば うどん スパゲッティ 焼きそば
チャーハン 寿司

焼肉 すき焼き ステーキ ハンバーグ
ソーセージ とんかつ 餃子 唐揚げ
野菜炒め 卵焼き 刺身 焼き魚 煮魚
天ぷら うなぎ フライ

トマト きゅうり レタス チーズ バター
牛乳 ヨーグルト シチュー レトルト食品

煮物 肉じゃが 煮しめ おでん 切干大根
ひじき きんぴらごぼう れんこん 酢の物
おひたし 豆腐 納豆 おから みそ汁
昆布 わかめ

いちご すいか メロン ぶどう りんご
みかん オレンジ 夏みかん
はっさく

ケーキ チョコレート クッキー
アイスクリーム スナック菓子 ファーストフード
インスタント食品 まんじゅう せんべい
ジュース

B量は ( 大食 普通 小食)
杯   昼 杯   夜
C好きで良く食べているもの
D嫌いで全然食べないもの


酒類は飲みますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@種類は ビール 日本酒 ウイスキー 焼酎
ワイン
A回数は  毎晩 あるいは 日に一回
B量は

タバコは吸いますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@一日に 本位
Aいつ頃からですか 才頃から

吐き気、嘔吐はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@ 食べてすぐ  ・ 食べて 時間位すると
Aいつ吐きますか
 
B嘔吐物について
 
C吐くとどうなりますか
 
※該当するものがない場合は選択しないでください

胸やけはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
( 食べてすぐある 食べてすぐはない)

大便
※@ABC
@ 日に 回排便する
量は ( 多い 少ない 普通)
A性状は 硬い 柔らかい 普通
始め硬く後柔らかい ころころ 細い キレギレ
一本につながっている ベトベト
B残便感はありますか ( はい いいえ)
C排便後 ( すっきり 疲れる 肛門がやけつく)
D下痢は 急激な痛みを伴う 慢性に繰り返す
便秘したり下痢したり 夜明けに腹痛と下痢
下痢した後痛みが ( 増加 減少)

下剤の服用はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@いつ頃からですか
A名前は
使用すると ( すっきり 疲れる 変化なし)

痔はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@いつ頃からですか
A性状は きれ痔 いぼ痔 脱肛 出血する
痛い
B冷えるまたは温めるとどうなりますか
 
※該当するものがない場合は選択しないでください


小便
※@ABC
@一日に 回位   夜 回位
A量は ( 多い 少ない 普通)
B色は ( 透明 薄黄色 濃い黄色 血がまじる)
C小便の泡立ちは ( 無い 少し 強い)
D症状は 排尿時に痛む 排尿後に痛む
排尿後ポタポタ出る 尿が濁る
尿をもらすことがある 排尿できない

睡眠はよいですか
はい
いいえ
(「いいえ」と答えた方もお答え下さい)
※@
@就寝 時頃  ・起床 時頃 (例)就寝10:00時頃
A症状は
イライラして眠れない 日中眠く夜眠れない
眠りが浅く目覚めやすい 眠りつきが悪い
不安で眠れない 熟睡感がない 食後眠い

夢はみますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@夢は ( 多い 時々 少ない)
A内容は 日常の事 恐い 逃げる
追っ掛けられる 楽しい夢

水分はどの位飲みますか
@水コップ 杯 お茶 杯 コーヒー 杯 ジュース
牛乳 杯 その他
A冷たい物・温かいものの好みは
 
B夏・冬の好みは
 
※該当するものがない場合は選択しないでください

汗はでますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@部位は
( 背中 手足 全体)
A量は ( 多汗 小汗 普通)
 寝汗は ( 無)
B汗の出るとき・出た後はどうですか
 

目について
@視力は 右
A ( 老眼 乱視 近視 白内障 緑内障)
B症状は 光がまぶしい 疲れる かすむ
乾燥 涙が出る 目やにが出る かゆい
痛い チカチカ
C白目が ( 赤い 黄色 青い 濁っている)


舌、口唇について
@口の中が
( 酸っぱい 苦い 粘る 甘い 荒れやすい)
A味の濃い物、脂っぽい物が ( 好き 嫌い)
B口の中にボツボツができる
 色は ( 黄色)
C口唇が ( 荒れやすい 乾燥する 湿っている)
D舌が
( しびれる こわばる ピリピリする 味がない)

歯、歯槽について
@虫歯 ( 無)  本  年前から
A入れ歯、さし歯 ( 無)  年前から
B歯ぐきの出血 ( 無) 

鼻について
@鼻汁は ( 無)  量は ( 多い 少ない)
A性状は ( サラサラ ネバネバ)
B鼻汁は ( 普段でも出る 風邪を引いた時だけでる)
C鼻血がでる ( はい いいえ)
 出ると ( すっきりする かわらない)

耳について
@難聴 ( 無)  ( 左)
 耳鳴 ( 無)  ( 左)
Aかゆみがある ( 無)  耳だれ ( 無)
B耳あかがよく ( 出る 出ない)  ( 左)

喉は痛いですか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@ 痛くなりやすい つまった感じがする
声がかすれる いがらっぽい 喉が赤く腫れて痛む

咳はでますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@ ( 夜中 一日中)
  ( 多い 少ない)  ( 強い 弱い)
A ( 寒気にあたると 暖まると 動くと
  イライラすると) 咳込む

たんはでますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@色は ( 透明 黄色 青)
 量は ( 多い 少ない)
A臭いは ( 無)
  ( 夜中 一日中)

呼吸について
@息が切れる ( はい いいえ)
  ( 動くと じっとしていても)
A ゼイゼイする 呼吸が速く荒い 吸う時苦しい
  吐く時苦しい 発作は急に起こる
 いつ頃からですか


動悸はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@ ( いつもある 時々ある)
A部位 ( みぞおち へその上
  へその下)
B 動くと じっとしていても 興奮すると
  食べ過ぎると 空腹になると 不安になると

冷えますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@部位 ( 背中)
A ( 緊張すると 動くと 空腹になると)

ほてり、のぼせはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@部位 ( 足)
A 緊張すると イライラすると 風呂にはいると
温かい部屋に入ると 足が冷えると 生理になると
食べ過ぎると

めまいはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@ 肩が凝ると イライラすると 腹がすくと
  食べ過ぎると じっとしていても 動くと
  生理になると

むくみはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@部位 ( 目の下 全身)
A ( 朝起きると 夕方になると
  一日中 生理時) むくむ

入浴について
※@AB
@入浴後 ( すっきり 疲れる)
Aトータル時間 分  湯舟には
B病気の症状は
  ( 楽になる 悪くなる 変わらない)

天候、季節について
@ ( 風が吹くと 暑いと 蒸し暑いと
  雨の振る前 乾燥すると 寒くなると)
  ( 良くなる 悪くなる)
A ( 季節の変わり目)
 になると ( 良くなる 悪くなる)

生活環境
@ ( クーラー 扇風機) は ( 好き 嫌い)
A ( 暖房 こたつ 電気毛布)
 は ( 好き 嫌い)

感情
怒りやすい いらいら 緊張しやすい
いつもニコニコ 不安 心配 思い悩む
ため息をつく 悲観的 恐れる 怖がる


対処法
人と喋ったりする テレビ、ラジオを聞く
のんびりする 旅行に行く 買い物をする
趣味、スポーツ 寝てしまう 食べる
じっと耐える 自分で解決 酒を飲む
動物と遊ぶ たばこを吸う 病院へ行く
ギャンブル 特になし
その他

仕事
@仕事は ( 好き 嫌い)
A人間関係はよいですか ( はい いいえ)
B職場の環境は ( クーラーが強い 暖房がつよい)

夫、妻、子供、家族等に要望はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
どういうことですか (例)愛情、金銭、仕事、教育等


現在、心配、不安なことはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
具体的にお書き下さい


現在やりたいことはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
具体的にお書き下さい


あなたの生い立ちをお書き下さい

今まで受けたセミナーをお書きください 
セミナーを受ける動機をお書きください
しんちゃん先生にひとこと

女性のみお答え下さい

月経について
※@ABC
@初潮 才位   閉経 才位  
 毎月 ( ある ない)
A 規則型
不規則 ( 早い 遅い)  期間
B色 ( やや黒い どす黒い うす赤)
 塊 ( ある ない)
C量 ( 多い 少ない 普通)
 大きさ ( 小指 親指)

月経痛はありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@時期は
 始まる 日位前から起こる
 始まって 日位から起こる
 終わって 日位から起こる
A症状は 下腹部痛 下腹部冷え 乳張 腰痛
頭痛 肩こり 季肋部痛 イライラ 悲観的
不眠 動悸 目のクマ 陰部のかゆみ
のぼせ 便通が良くなる 下痢
食欲が( 増加 減少) 喉のつまり 手足の冷え
化粧のノリが( 良くなる 悪くなる) むくみ
だるい にきび 発熱
その他
B終わると ( すっきりする 疲れる 変わらない)

おりものはありますか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@色 ( 透明 薄黄色 黄色 黒)
 量は ( 多い 少ない 普通)
A性状は ( サラサラ 粘っている チーズ様)
 その他
B時期は ( 生理前 生理中 生理後)
 その他
Cいつ頃からですか

妊娠・出産について
@分娩 回 ( 正常 異常 逆子 帝王切開)
A流産  人工 回  自然
Bつわりはありましたか ( はい いいえ)
 時期は ヶ月位から
C症状は 食欲がなくなる 吐き気 嘔吐
  イライラ 不安 不眠 不眠
  酸っぱいものがほしかった
 その他

産後について
@生理痛 ( 楽になる 悪くなる 変わらない)
A 冷えのぼせ 便秘 下痢 髪が抜ける
  腰痛 イライラ 精神的に安定

母乳はでましたか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@量は ( 多い 少ない 普通 出なかった)
A出ているとき体調は
  ( 良かった 悪かった 変わらず)
Bいつ頃まで出ましたか ヶ月位

更年期症状はありましたか
はい
いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
@いつ頃からですか 才頃から 才位まで
  現在もある
A のぼせ 多汗 腰痛 手足の冷え ほてり
  口渇 イライラ 不安 頭痛 不眠
  息切れ 動悸 めまい 肩こり 吐き気
  肌荒れ

−御協力ありがとうございました−

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