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氏　　名※

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身長・体重※

cm　 kg

血液型※

-- O A B AB  型

性別※

お選び下さい 男性 女性

紹介者

※ いない方は「なし」とご記入ください。

生年月日※

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

婚姻※

---- 未婚 既婚 離婚 死別 再婚

携帯mail アドレス※

@
機種選択 docomo.ne.jp ezweb.ne.jp softbank.ne.jp d.vodafone.ne.jp h.vodafone.ne.jp t.vodafone.ne.jp r.vodafone.ne.jp c.vodafone.ne.jp k.vodafone.ne.jp n.vodafone.ne.jp s.vodafone.ne.jp q.vodafone.ne.jp

郵便番号※

(例)1234567

住所※

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 愛知県 岐阜県 静岡県 三重県 大阪府 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

電話※

(例)0123456789
※ お持ちでない方は「なし」とご記入ください。

携帯電話番号※

FAX

(例)0123456789

勤務先TEL

(例)0123456789

職種

飲食 製造 事務 営業 医療 パート アルバイト
建設 不動産 金融 官庁 専業主婦 学生
その他

※現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい(複数回答可)

いつ頃からですか

※年号・年
明治 大正 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 
(午前 午後) 時頃

何をしていてですか

※ 急・徐徐にですか

※ 治療はされましたか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可)
病院 (薬 注射 牽引 レントゲン)
鍼灸 整体 整骨 カイロ マッサージ
その他
良くなりましたか ( はい いいえ)

※ 薬の服用はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

服用していかがですか

調子良い 変わらず 悪くなる

健康のため気をつけていることはありますか

運動、食事等具体的にお書き下さい

※ 痛みはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@いつ頃からですか
部位
�Aどういう時にですか
(朝 昼 晩 夜中 雨の前)
(春 夏 秋 冬)
(動くと じっとしていても)
�Bどのような痛みですか
しびれ 発赤 膨脹 熱感 朝のこわばり 重い だるい シクシク ズキズキ 移動する 固定している
その他
�C冷えるまたは温めるとどうなりますか
  選択してください 冷えると楽になる 冷えると悪くなる 温めると楽になる 温めると悪くなる
�Dもむと ( 楽になる 悪くなる)
※該当するものがない場合は選択しないでください

※ アレルギーはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@いつ頃からですか
部位
�Aどういう時にですか
(朝 昼 晩 夜中 雨の前)
(春 夏 秋 冬)
( 動くと じっとしていても)
�Bどのような症状ですか
くしゃみ 鼻水 目のかゆみ 涙 きしる かゆみ 赤くなる
その他
�C寒くなるまたは暖まるとどうなりますか
  選択してください 寒くなる楽になる 寒くなる悪くなる 暖まると楽になる 暖まると悪くなる
�Dイライラ,食べ過ぎ,便秘について
  選択してください イライラすると楽になる イライラすると悪くなる 食べ過ぎると楽になる 食べ過ぎると悪くなる 便秘すると楽になる 便秘すると悪くなる
※該当するものがない場合は選択しないでください

※ 食欲はありますか
はい いいえ

※�@�A�B
�@飲食時間は
朝頃　昼頃　夜頃
(例)朝7:00頃

※ 吐き気、嘔吐はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@ 食べてすぐ・食べて時間位すると
�Aいつ吐きますか
  選択してください 朝食べた物を夕方に吐く 夕方食べた物を朝方に吐く
�B嘔吐物について
  選択してください 酸っぱい物を吐く 消化されてない物を吐く
�C吐くとどうなりますか
  選択してください 吐くとすっきりする 吐くと疲れる
※該当するものがない場合は選択しないでください

※ 胸やけはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
(食べてすぐある 食べてすぐはない)

大便

※�@�A�B�C�D
�@ 日に回排便する
量は (多い 少ない 普通)
�A性状は 硬い 柔らかい 普通 始め硬く後柔らかい ころころ 細い キレギレ 一本につながっている ベトベト
�B残便感はありますか (はい いいえ)
�C排便後 (すっきり 疲れる 肛門がやけつく)
�D下痢は急激な痛みを伴う 慢性に繰り返す 便秘したり下痢したり 夜明けに腹痛と下痢　下痢した後痛みが (増加 減少)

※ 下剤の服用はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@いつ頃からですか
�A名前は
使用すると (すっきり 疲れる 変化なし)

※ 痔はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@いつ頃からですか
�A性状はきれ痔 いぼ痔 脱肛 出血する 痛い
�B冷えるまたは温めるとどうなりますか
  選択してください 冷えると楽になる 冷えると悪くなる 温めると楽になる 温めると悪くなる
※該当するものがない場合は選択しないでください

小便

※�@�A�B�C
�@一日に 回位  夜 回位
�A量は (多い 少ない 普通)
�B色は (透明 薄黄色 濃い黄色 血がまじる)
�C小便の泡立ちは (無い 少し 強い)
�D症状は 排尿時に痛む 排尿後に痛む 排尿後ポタポタ出る 尿が濁る 尿をもらすことがある 排尿できない

※ 睡眠はよいですか
はい いいえ

(「いいえ」と答えた方もお答え下さい)
※�@
�@就寝時頃
起床時頃
(例)就寝10:00時頃
�A症状は
イライラして眠れない 日中眠く夜眠れない 眠りが浅く目覚めやすい 眠りつきが悪い 不安で眠れない 熟睡感がない 食後眠い

※ 夢はみますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@夢は (多い 時々 少ない)
�A内容は 日常の事 恐い 逃げる 追っ掛けられる 楽しい夢

水分はどの位飲みますか

�@水コップ 杯 お茶杯 コーヒー杯 ジュース杯 牛乳杯 その他を杯
�A冷たい物・温かいものの好みは
  選択してください 冷たい物を好む 暖かい物を好む
�B夏・冬の好みは
  選択してください 夏でも温かい物を好む 冬でも冷たい物を好む
※該当するものがない場合は選択しないでください

※ 汗はでますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@部位は
(頭 顔 胸 背中 脇 手足 全体)
�A量は (多汗 小汗 普通)
 寝汗は (有 無)
�B汗の出るとき・出た後はどうですか
  選択してください 動くと出る 動かなくても出る 選択してください 出るとすっきり 出ると疲れる

目について

�@視力は 右 左
�A (老眼 乱視 近視 白内障 緑内障)
�B症状は 光がまぶしい 疲れる かすむ 乾燥 涙が出る 目やにが出る かゆい 痛い チカチカ
�C白目が (赤い 黄色 青い 濁っている)

舌、口唇について

�@口の中が (酸っぱい 苦い 粘る 甘い 荒れやすい)
�A味の濃い物、脂っぽい物が (好き 嫌い)
�B口の中にボツボツができる
 色は (赤 白 黄色)
�C口唇が (荒れやすい 乾燥する 湿っている)
�D舌が (しびれる こわばる ピリピリする 味がない)

歯、歯槽について

�@虫歯 (有 無)  本  年前から
�A入れ歯、さし歯 (有 無)   年前から
�B歯ぐきの出血 (有 無)

鼻について

�@鼻汁は ( 有 無)  量は (多い 少ない)
�A性状は (サラサラ ネバネバ)
�B鼻汁は (普段でも出る 風邪を引いた時だけでる)
�C鼻血がでる (はい いいえ)
 出ると (すっきりする かわらない)

耳について

�@難聴 ( 有 無)  (右 左)
 耳鳴 (有 無)  (右 左)
�Aかゆみがある (有 無)  耳だれ (有 無)
�B耳あかがよく (出る 出ない)  (右 左)

※ 喉は痛いですか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@ 痛くなりやすい つまった感じがする 声がかすれる いがらっぽい 喉が赤く腫れて痛む

※ 咳はでますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@ (朝 昼 晩 夜中 一日中)
  (多い 少ない)  (強い 弱い)
�A (寒気にあたると 暖まると 動くと イライラすると) 咳込む

※ たんはでますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@色は (透明 白 黄色 赤 青)
 量は (多い 少ない)
�A臭いは (有 無)
  (朝 昼 晩 夜中 一日中)

呼吸について

�@息が切れる (はい いいえ)
  ( 動くと じっとしていても)
�A ゼイゼイする 呼吸が速く荒い 吸う時苦しい 吐く時苦しい 発作は急に起こる
 いつ頃からですか

※ 動悸はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@ (いつもある時々ある)
�A部位 (胸 みぞおち へその上 横 へその下)
�B動くと じっとしていても 興奮すると 食べ過ぎると 空腹になると 不安になると

※ 冷えますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@部位 (手 足 腰 腹 背中)
�A (緊張すると 動くと 空腹になると)

※ ほてり、のぼせはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@部位 (顔 胸 手 足)
�A 緊張すると イライラすると 風呂にはいると 温かい部屋に入ると 足が冷えると 生理になると 食べ過ぎると

※ めまいはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@ 肩が凝ると イライラすると 腹がすくと 食べ過ぎると じっとしていても 動くと 生理になると

※ むくみはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@部位 (手 足 顔 目の下 全身)
�A (朝起きると 夕方になると
  一日中 生理時) むくむ

入浴について

※�@�A�B
�@入浴後 (すっきり 疲れる)
�Aトータル時間 分  湯舟には分
�B病気の症状は
  (楽になる 悪くなる 変わらない)

天候、季節について

�@ (風が吹くと 暑いと 蒸し暑いと 雨の振る前 乾燥すると 寒くなる)と
(良くなる 悪くなる)
�A (春 夏 秋 冬 季節の変わり目)
 になると (良くなる 悪くなる)

生活環境

�@ (クーラー 扇風機) は (好き 嫌い)
�A (暖房 こたつ 電気毛布)
 は (好き 嫌い)

仕事

�@仕事は (好き 嫌い)
�A人間関係はよいですか (はい いいえ)
�B職場の環境は (クーラーが強い 暖房がつよい)

しんちゃん先生にひとこと

月経について

※�@�A�B�C
�@初潮才位 閉経才位  毎月 (ある ない)
�A規則型
不規則 (早い 遅い)  期間 日
�B色 (赤 やや黒い どす黒い うす赤)
 塊 (ある ない)
�C量 (多い 少ない 普通)
 大きさ (豆 小指 親指)

※ 月経痛はありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@時期は
 始まる日位前から起こる
 始まって日位から起こる
 終わって日位から起こる
�A症状は 下腹部痛 下腹部冷え 乳張 腰痛 頭痛 肩こり 季肋部痛 イライラ 悲観的 不眠 動悸 目のクマ 陰部のかゆみ のぼせ 便通が良くなる 下痢
食欲が(増加 減少)
喉のつまり 手足の冷え
化粧のノリが(良くなる 悪くなる)
むくみ だるい にきび 発熱
その他
�B終わると (すっきりする 疲れる 変わらない)

※ おりものはありますか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@色 (透明 白 薄黄色 黄色 赤 黒)
 量は (多い 少ない 普通)
�A性状は ( サラサラ 粘っている チーズ様)
 その他
�B時期は (生理前 生理中 生理後)
 その他
�Cいつ頃からですか

妊娠・出産について

�@分娩 回 (正常 異常 逆子 帝王切開)
�A流産  人工回  自然回
�Bつわりはありましたか (はい いいえ)
 時期はヶ月位から
�C症状は 食欲がなくなる 吐き気 嘔吐 イライラ 不安 不眠 不眠 酸っぱいものがほしかった
 その他

産後について

�@生理痛 ( 楽になる 悪くなる 変わらない)
�A 冷えのぼせ 便秘 下痢 髪が抜ける 腰痛 イライラ 精神的に安定

母乳はでましたか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@量は (多い 少ない 普通 出なかった)
�A出ているとき体調は
  (良かった 悪かった 変わらず)
�Bいつ頃まで出ましたか ヶ月位

更年期症状はありましたか
はい いいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
�@いつ頃からですか 才頃から 才位まで
現在もある
�A のぼせ 多汗 腰痛 手足の冷え ほてり 口渇 イライラ 不安 頭痛 不眠 息切れ 動悸 めまい 肩こり 吐き気 肌荒れ